این بیمه نامه در زمانی که بیماری به سراغ ما می آید به کمک ما خواهد آمد و استفاده از خدمات پزشکی را برای ما آسان تر می کند . نکته مهمی که در این زمینه باید به آن توجه کرد این است که در اکثر شرکت های بیمه این بیمه نامه به صورت مازاد بر بیمه های درمانی پایه ارائه می شود ، به این معنی که شما باید ابتدا یکی از بیمه های تأمین اجتماعی ، بیمه خدمات درمانی ، بیمه نیرو های مسلح و .... را داشته باشید و هزینه های اولیه را با آن ها پرداخت کنید و سپس در صورت وجود هزینه های مازاد از بیمه تکمیلی خود استفاده کنید ، ولی در این سامانه شما قادر خواهید بود تا بیمه درمان تکمیلی خود را به صورت انفرادی ویا برای خانواده خود خریداری نمایید که در قسمت بعد به توضیح بیشتر این مطلب خواهیم پرداخت .
اغلب بیمه های درمان تکمیلی به صورت گروهی ارائه می شوند . به عنوان مثال یک کارفرما می تواند کارگر های خود را بیمه تکمیلی کند ، البته با این شرط که بیمه تأمین اجتماعی آن ها از یک کارگاه رد شود و تعداد آن ها نیز از یک حد مجاز بیشتر باشد . سپس تمام کارکنان قادر خواهند بود که اقوام درجه اول خود را نیز تحت پوشش این بیمه قرار دهند .
شما می توانید بیمه درمان تکمیلی خود را به صورت انفرادی و یا برای خانواده خود تهیه نمایید ، به این معنی که شما دیگر برای خریداری بیمه درمان تکمیلی احتیاجی به بیمه شدن از طرف کارفرما ندارید و می توانید خود و خانواده خود را تحت پوشش این بیمه قرار دهید . همچنین این امکان نیز وجود دارد که این بیمه را به صورت مستقل خریداری کنید ( بدون نیاز به بیمه گر پایه ) .
حق بیمه در این صورت بیشتر خواهد بود وهمچنین خدمات کمتری را نیز نسبت به بیمه تکمیلی گروهی ارائه می کند . در کل بیمه تکمیلی به صورت گروهی به صرفه‌تر خواهد بود .
پوشش های این بیمه نامه به این صورت است که در زمان بروز بیماری به بیمه گذار خدماتی ارائه می کند و یا طبق قوانین بیمه نامه خدمات پزشکی خاصی را ارائه می دهد .
. پرداخت هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
. پرداخت هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
. پرداخت هزینه‌های بستری ، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود
. پرداخت هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
. پرداخت هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
. پرداخت هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
. پرداخت هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری
. پرداخت هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان‌ها
. پرداخت هزینه‌های خرید عینک و سمعک
. ارائه پوشش برای بلایای طبیعی
. پرداخت هزینه بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
. پرداخت هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
. پرداخت هزینه های دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)
. پرداخت هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن
. پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی که خود به گروه های زیر تقسیم می شود :
1. پاراکلینیک گروه اول :
. هزینه سونوگرافی ، سونو غربالگری ، ماموگرافی
. انواع اسکن ، انواع آندوسکوپی ، ام آر آی ، اکوکاردیوگرافی ، استرس اکو
. انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)
. هزینه‌های پزشکی هسته‌ای
. سی تی آنژیوگرافی
. پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی
. IOL master ، HRT، ICG
. انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی
2. پاراکلینیک گروه دوم :
. تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)
. نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)
. شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم
. جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی
. انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
. هولترمانیتورینگ قلب
. تست خواب دانستیومتری
. تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری
. رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT)
* یک بیمه درمان تکمیلی می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها یا همه آنها را داشته باشد . می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها را جزو پوشش‌های اصلی و بعضی را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار دهد .
بیمه‌های درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف معمولاً در قالب طرح‌های بیمه‌ای ارائه می‌شود . در این طرح‌ها معمولاً پوشش‌ها ثابت هستند اما سقف تعهدات آنها با یکدیگر فرق دارد .
هر چه سقف تعهدات یک بیمه بیشتر باشد ، بیمه در صورت وقوع حادثه و بروز خسارت هزینه بیشتری می‌پردازد . بنابراین بهتر است بیمه‌ای با سقف پوشش بالاتر برای خود خریداری کرده تا در صورت نیاز خسارت بیشتری پرداخت شود .
فرانشیز :
فرانشیز بیمه تکمیلی به معنی بخشی از هزینه ها است که بیمه گر پرداخت نمی کند و بیمه گذار باید شخصاً بپردازد . به زبان ساده تر اگر فرانشیز یک بیمه 10% باشد ، به این معنا است که 10% از هزینه ها تحت پوشش بیمه نخواهد بود و شخص بیمه گذار باید برای پرداخت آن اقدام کند .
بنابراین هرچه میزان فرانشیز یک بیمه کمتر باشد ، هزینه های بیشتری را تحت پوشش قرار خواهد داد .
محدودیت سنی :
بیمه تکمیلی برای افراد تا سن 70 سالگی یکسان خواهد بود و در بیمه های تکمیلی انفرادی ، شرکت های بیمه ریسک تحت پوشش قرار دادن افراد بالای 70 سال را قبول نمی کنند .
در بیمه های تکمیلی گروهی نیز افراد تا 60 سال حق بیمه مشابهی را دارا هستند ولی در افراد بین 60-69 سال این حق بیمه تا 50% افزایش پیدا می کند و در افراد بالای 70 سال ، 100% افزایش قیمت خواهد داشت . لازم به ذکر است که در گروه های بالای 1000 نفر این شرایط وجود ندارد و حق بیمه برای همه یکسان است .
1. دریافت معرفی نامه از شرکت بیمه برای طرف قرارداد بیمه :
در این روش بیمه گذار باید قبل از دریافت خدمات لازم ، گواهی پزشکی مبنی بر الزام استفاده از خدمات پزشکی را به مرکز بیمه ارائه دهد تا این شرکت بیمه معرفی نامه را تحویل شخص دهد تا بیمه گذار بتواند با ارائه آن معرفی نامه در یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه خود از خدمات تا سقف تعهد بیمه گر و با کسر فرانشیز بهره ببرد .
2. دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه :
در این روش بیمه گذار باید بعد از مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه خود و دریافت خدمات لازم ، با در دست داشتن گواهی پزشک ، فاکتور هزینه های پرداخت شده و سایر مدارک لازم به یکی از مراکز پرداخت خسارت بیمه خود برده و هزینه های انجام شده را از بیمه دریافت کند . توجه داشته باشید که در این روش بیمه گذار فرصت کمی برای دریافت خسارت از بیمه دارد .
یکی از اصطلاحاتی که در بیمه درمان تکمیلی قطعاً با آن روبرو می‌شوید مدت انتظار است . مدت انتظار مدت زمانی است که در آن بیمه‌گر نسبت به جبران خسارت بیمه‌گزار تعهدی ندارد . این مدت زمان از آغاز قرارداد شروع می‌شود. برای مثال اگر دوره انتظار یک بیمه تکمیلی 5 ماه باشد یعنی از شروع قرارداد بیمه به مدت 5 ماه بیمه‌گر پوششی به بیمه‌گزار ارائه نمی‌دهد و بعد از آن، خدمات بیمه قابل استفاده است .
موضوع دوره انتظار درباره استفاده از بیمه درمان تکمیلی برای زایمان خیلی چالش برانگیز است . افرادی که می خواهند از بیمه درمان تکمیلی خود موقع زایمان استفاده کنند باید قبل از بارداری اقدام به خرید این بیمه کنند ; چرا که این بیمه برای پوشش زایمان غالباً دارای دوره انتظار 9 ماهه الی 1 ساله است . با این وجود فردی که باردار است اگر اقدام به خرید بیمه درمان تکمیلی کند نمی‌تواند از آن استفاده کند و قبل از اتمام دوره انتظار ، زمان زایمان او خواهد رسید .
مواردی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند :
شرکت بیمه گر هیچ گونه مسئولیتی در مورد خسارات به وجود آمده در این بخش ها را ندارد و هیچ هزینه ای را جبران نخواهد کرد :
. هزینه ترک اعتیاد
. سقط جنین (به استثناء زمانی که تشخیص پزشک معالج با استفاده از روش های قانونی این موضوع را تأیید کند)
. هزینه های مشکلات مادرزادی (مگر زمانی که برطرف شدن این مشکل با تأیید پزشک معتمد بیمه برای فرد جنبه درمانی داشته باشد)
. هزینه جراحی های زیبایی (مگر زمانی که ناشی از حادثه ای باشد که تحت پوشش بیمه باشد و در زمان اعتبار بیمه نامه باشد)
. هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی (به غیر از مواردی که پزشک معتمد بیمه این موضوع را ضروری اعلام کند)
. هزینه های ناشی از اعمال مجرمانه
. هزینه های ناشی از جنگ و شورش و اعتصاب و ....
. خسارات ناشی از حوادث طبیعی مثل سیل ، زلزله و ....
. هزینه های جراحی لثه ، ارتودنسی ، ایمپلنت و کاشت دندان
. خسارات وارده ناشی از انفجارات هسته ای
. زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
. هزینه فرد همراه بیمار بین 7 تا 70 سال (به غیر از مواردی که پزشک معتمد بیمه این موضوع را ضروری اعلام کند)
. هزینه های لوازم آرایشی و بهداشتی که جنبه ی درمانی ندارند
. هزینه های مرتبط با معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی
. جراحی فک (مگر زمانی که پزشک معتمد بیمه این موضوع را ضروری اعلام کند)
. تمام هزینه های پزشکی که در مرحله تحقیقات بوده و هیچ تعرفه ای از وزارت بهداشت درباره آن ها ارائه نشده باشد